Столбняк

Столбняк

ЗАБОЛЕВАНИЕ И ПУТИ ПЕРЕДАЧИ ИНФЕКЦИИ

Столбняк - это острая сапронозная инфекция (группа инфекционных заболеваний, возбудители которых обитают на неживых природных объектах), которая характеризуется тяжелым поражением центральной нервной системы, проявляется гипертонусом скелетных мышц и генерализованными тоническими судорогами, нередко приводит к гибели больного.

Возбудитель столбнячной инфекции - Клостридия тетани (Clostridium tetani), столбнячная палочка – анаэробная бактерия, способная образовывать споры и вырабатывать сильнейший токсин, повреждающий нервные окончания и сами нейроны.

Столбнячная палочка встречается в природе повсеместно. В богатой кислородом среде и при температуре не ниже 4 C, палочка способна изменять свою бактериальную форму и образовывать споры. Споры клостридии тетани очень устойчивы к воздействию физических и химических факторов внешней среды, действию дезинфицирующих средств и антисептиков. Споры способны сохранять жизнеспособность при воздействии высоких температур: в сухом состоянии выдерживают температуру до 150 C, в воде при температуре 90 C - остаются живыми в течение 2-х часов, а при кипячении (100 C) погибают лишь спустя через 2—3 часа. В морской воде, богатой солями, споры столбнячной палочки способны существовать до полугода, а на поверхностях различных предметов, в почве и, испражнениях - они могут оставаться жизнеспособными до ста лет. На сельскохозяйственных территориях отмечается самая большая обсеменённость почвы спорами клостридий. При изменении условий окружающей среды – температура 36-37 о С, умеренная влажность, отсутствие свободного доступа к кислороду - споры клостридий вновь трансформируются в палочковидные бактерии. Столбнячные палочки менее устойчивые к воздействию окружающей среды, но способны образовывать и выделять один из самых опасных бактериальных ядов – тетаноспазмин, обладающий мощным токсическим действием на клетки нервной системы. При попадании в кровь, с кровотоком, тетаноспазмин достигает нервных клеток, где проявляет свое разрушительное действие. Однако, этот яд не способен преодолевать барьер слизистой оболочки желудка и кишечника, и безопасен при попадании в ротовую полость и проглатывании. Также тетаноспазмин теряет свои свойства и разрушается при нагревании, воздействии солнечного света и щелочей.

Источником столбнячной инфекции могут быть человек, травоядные животные, птицы, которые выделяют столбнячную палочку в окружающую среду со своими испражнениями. Столбнячная инфекция передается контактным путем, заражение происходит в случае попадания возбудителя (или спор) непосредственно на повреждённую кожу и подкожные ткани организма. Напрямую от заболевшего человека к здоровому столбнячная инфекция не передается, в медицине такие случаи не описаны – таким образом, больной столбняком не является заразным для тех, кто его окружает.

Clostridium tetani проникает в организм и попадает в кровь через кожные порезы, раны, ссадины или трещины, нередки случаи возникновения столбнячной инфекции при обморожениях и ожогах. Даже небольшие царапины, но особенно – колотые ранения и глубокие повреждения кожи-  могут быть входными воротами для возбудителя столбняка. Некоторые воспалительные заболевания кожи -  абсцесс, гангрена, пролежни, язвы, пролежни также создают риск для попадания в организм столбнячной палочки. Описаны случаи заражения столбняком беременных женщин и новорожденных при несоблюдении санитарно-гигиенических правил. В организм женщины или ребенка столбнячная палочка может попасть через раневую поверхность в тех случаях, когда происходит нарушение условий стерильности при ведении абортов и родов, использование не прошедшего стерилизацию инструментария, несоблюдение гигиены при уходе за пуповиной новорожденного или за женщиной-родильницей.  В развивающихся странах от столбнячной инфекции каждый год погибают десятки тысяч беременных, рожениц и новорожденных.

Основные социальные группы населения, для которых риск заражения столбнячной палочкой особенно высок, - это работники, занятые в сельском хозяйстве – вследствие постоянных контактов с почвой, животными и нечистотами, а также - лица, проводящие частые работы на садовых и дачных участках. К группе риска по заражению столбняком относятся дети и подростки, в особенности – мальчики, у которых выше частота встречаемости травм, а также - военнослужащие. Известно, что при ведении военных действий столбняк возникает как частое осложнение осколочных ранений. Пики заражения и заболеваемости столбнячной инфекцией приходятся обычно на периоды весны и осени.

КЛИНИЧЕСКИЕ СИМПТОМЫ И ОСЛОЖНЕНИЯ

Инкубационный период столбнячной инфекции (время от момента попадания возбудителя инфекции в организм до проявления клинических симптомов болезни) может длиться от 2-х до 40 дней, чаще всего – от 4 дней до двух недель. Инкубационный период может быть более коротким, если клостридия тетани проникает в организм через поврежденные ткани при ранении в шею и голову. Как правило, тяжесть течения болезни зависит от длительности инкубационного периода: чем он короче, тем болезнь тяжелее.

У большинства заболевших симптомы столбняка появляются внезапно – возникает сильное тоническое напряжение жевательных мышц и их спазм. Из-за этого больной не способен открыть рот и/или проглотить кусок пищи и даже жидкость. Вскоре напряжение мускулатуры распространяется на мышцы живота, спины и конечностей. У больного начинаются приступы болезненных судорог, которые продолжаются от нескольких секунд до 5-7 минут. Сначала судороги проявляются повышением тонуса, напряжением и сокращением отдельных мышечных волокон, но затем судорожный процесс распространяется и на мышечную группу в целом.  Судороги могут возникать от нескольких раз в день (при более легком течении инфекции), до практически постоянных, длящихся непрерывно (в тяжелых случаях). Мышечные судороги возникают спонтанно или под воздействием даже самых незначительных раздражителей – голос, свет, прикосновение к коже. В зависимости от того, какая именно группа мышц испытывает тоническое напряжение, больной столбняком принимает нетипичные, причудливые позы, вплоть до выгибания в дугу в положении на спине (классическая «столбнячная дуга» с опорой тела на затылок и пятки).

Повторяющиеся судорожные спазмы ведут к нарушению ритма и затруднению дыхания (вплоть до полного прекращения дыхания), нарушениям ритма сердечных сокращений и остановке сердца из-за паралича сердечной мышцы. Также непрерывные судороги нарушают кровообращение в сосудах и ухудшают снабжение клеток кислородом – в результате возникают застойные явления в тканях внутренних органов.  Вследствие судорог страдают также процессы глотания, мочеиспускания, дефекации и мочеиспускания. В разгаре заболевания, на фоне спазма мускулатуры и развития застойных явлений в органах и тканях, могут возникать инфаркт миокарда, эмболия легочной артерии, тромбозы крупных вен, разрывы сухожилий и мышц, вывихи и переломы позвоночника, костей конечностей, воспалительные поражения – пневмонии, бронхиты, сепсис. На этапе разрешения болезни как поздние осложнения нередко возникают мышечные контрактуры, деформация позвоночника, временный паралич черепно-мозговых нервов, тахикардия и сердечная аритмия.

Прогноз столбнячной инфекции в случае появления и развития типичных клинических симптомов - крайне неблагоприятный. При отсутствии лечения летальность от столбняка составляет 100%. Даже в высоко развитых странах, имеющих современный уровень развития медицины, умирает до 17-25% заболевших этой инфекцией. По общему показателю летальности среди всех инфекционных болезней столбняк занимает третье место – после бешенства и легочной формы чумы.  Снизить процент летальных исходов при столбняке, увы, пока не удается – из-за высокой частоты развития у больных серьезных осложнений -  сепсиса, пневмонии и паралича сердечной мышцы, вызываемой бактериальным токсином.

ЛЕЧЕНИЕ

При подозрении на столбнячную инфекцию больной должен быть незамедлительно госпитализирован в специализированный инфекционный стационар. Больного помещают в отдельную палату (инфекционный бокс), где обеспечивают затемнение и исключают воздействие внешних раздражителей, провоцирующих судороги (свет, шум, и т.д.). За больным столбняком устанавливают круглосуточное наблюдение, следят за соблюдением им строгого постельного режима (больной не должен покидать кровать). В период разгара болезни кормление больных через рот чрезвычайно затруднено или вообще невозможно – из-за сильного тонического напряжения мышц, препятствующих введению пищи и глотанию. В таких случаях введение питательных веществ осуществляется через зонд или внутривенно.

Лекарственная терапия столбняка подразумевает введение столбнячного анатоксина и проведение лечения антибактериальными препаратами, которые предотвращают прогрессирование заболевания. Симптоматически проводят лечение миорелаксантами, снимающими спазм мускулатуры. Нередко больной столбняком требует подключения к аппарату ИВЛ (искусственной вентиляции легких) при параличе дыхательной мускулатуры. Длительность лечения в стационаре больного столбняком составляет от одного до трех месяцев.

ИММУНОПРОФИЛАКТИКА (ВАКЦИНАЦИЯ)

Не существует естественного, природного иммунитета к столбнячной инфекции. Даже люди, перенесшие это заболевание и выздоровевшие от столбняка, не вырабатывают невосприимчивости к возбудителю инфекции и могут заразиться и заболеть повторно. Единственный способ предотвратить столбняк – это проведение специфической иммунизации с использованием вакцинальных препаратов, в составе которых содержится столбнячный анатоксин. В ответ на введение таких вакцин организм способен вырабатывать специфические антитела к бактериальному токсину клостридии тетани и формировать стойкий антитоксический иммунитет. Эффективность массовой вакцинации от столбнячной инфекции составляет 97-100%.

Для проведения плановой иммунизации от столбняка детей до года столбнячный анатоксин обычно применяется в комбинации с вакцинами от коклюша и дифтерии, или – он входит в состав многокомпонентных или комбинированных педиатрических вакцинах, в составе которых может осуществляться профилактика также полиомиелита, ХИБ-инфекции, дифтерии, коклюша, гепатита В.

Согласно рекомендациям Всемирной Организации Здравоохранения (ВОЗ), первичный курс вакцинации от столбняка состоит из 3-х прививок, и может проводиться детям, начиная с возраста 6 недель. Первая повторная вакцинация (ревакцинация, бустер) делается ребенку на втором году его жизни. Возрастные ревакцинации от столбняка проводятся детям в пред-школьном (6-7 лет) и подростковом (14 лет) возрасте - их также как правило совмещают с проведением повторных вакцинаций от коклюша и дифтерии. В дальнейшем ревакцинации от столбнячной инфекции рекомендуется проводить взрослым каждые десять лет.

Столбняк у новорожденных можно предупредить путем проведения специфической противостолбнячной иммунизации женщин репродуктивного возраста. Ввиду высокой безопасности вакцин, содержащих столбнячный анатоксин, их можно вводить как до, так и во время беременности. Это надежно защищает мать и ее будущего ребенка от столбнячной инфекции – за счет выработки в организме женщины защитных антител и их передачи плоду через плаценту. Помимо проведения специфической иммунизации, для профилактики столбняка у рожениц, беременных и новорожденных, не менее важно и соблюдение строгой стерильности во время гинекологических и акушерских манипуляций.

В Российской Федерации иммунопрофилактика столбняка осуществляется на общегосударственном уровне, и вакцинация от столбнячной инфекции включена как обязательная в Национальный Календарь профилактических прививок (НКПП). В результате обязательности противостолбнячной вакцинации, в России последние двадцать лет регистрируются только единичные спорадические случаи заболевания столбняком среди непривитого населения старших возрастных групп. Столбняк беременных, рожениц и новорожденных в России не регистрируется.

Последние случаи столбнячной инфекции у детей до 14 лет зарегистрированы в России в 2005 году (3 случая – у ребенка 1 года 10 месяцев, детей 5 и 8 лет). Все заболевшие столбняком дети по тем или иным причинам не получили своевременные прививки от столбняка.

ПОБОЧНЫЕ РЕАКЦИИ

Противостолбнячная вакцина представляет собой инактивированный противостолбнячный анатоксин и потому имеет очень низкую реактогенность – то есть, развитие нежелательных реакций, связанных с вакцинацией, наблюдается крайне редко.  Как правило прививку от столбняка переносят легко.

Как и при проведении иммунизации любыми другими вакцинами, после прививки от столбняка возможно развитие общих реакций, которые проявляются незначительным повышением температуры до субфебрильных цифр (37-37,5) и легким недомоганием. Как правило, эти симптомы проходят самостоятельно в течение 24-36 часов после вакцинации (в редких случаях – к концу 3-х суток) и не требуют проведения терапии. Также, как и после любой иной инъекции, в месте укола могут наблюдаться покраснение, уплотнение тканей, отек, или формирование "шишки". Такие реакции также не расцениваются как патологические и обычно самостоятельно угасают в течение 1,5-3 дней.

Аллергические реакции на компоненты, входящие в состав противостолбнячной вакцины, наблюдаются крайне редко и связаны не со свойствами самого препарата, а с индивидуальной непереносимостью конкретных химических веществ.

ПРОТИВОПОКАЗАНИЯ К ПРОВЕДЕНИЮ ВАКЦИНАЦИИ

Противостолбнячный анатоксин является ослабленным (инактивированным). Постоянных противопоказаний к проведению прививки от столбняка нет.